アメリカでの医療費の支払額はどう決まる？

医療機関に行って診療を受けると、受診日には多くの場合Copayというものを支払います。Copayの額は健康保険のプランにより違います。emergency では数百ドルだったりしますが、普通の受診では病気の種類に関わらず定額で、だいたい10~30ドルといった少額です。プランによってはCopayのないものもあります。

そして、受診してから数週間後に保険会社からExplanation of Benefits (EOB)というものが送られてきます。EOBには、医療機関からの請求額、保険会社が支払う額、加入者が負担する額などが書かれています。このEOBは、健康保険によってどの程度医療費負担が軽減されているか、今年これまでに加入者個人及び家族が支払った医療費の合計、個人及び家族の年間自己負担額の上限、保険の免責額と免責分としてこれまでにいくら支払ったかなどがわかるようになっています。

免責は日本の場合、自動車保険では馴染みがありますが、健康保険ではまだ導入されていないのでご存知ないかもしれませんが、ようするに加入者が支払わなければならない医療費の合計が、免責額に達するまでは保険会社の医療費負担はないということです。つまり免責額に達するまでは全額個人的で支払わなければなりません。

では、健康で高額の医療費を支払わない人は保険に入っていても何のメリットもないのかというと、必ずしもそうでもありません。

アメリカの健康保険では、医療機関や医師による診療を受けた場合は、その医療機関や医師が加入している保険のネットワークに入っいるかどうかで支払う保険料がかなりの変わります。例えば、今年私の家族の者が、肝臓結石の検査を受けたのですが、送られてきたEOBを見るとその検査の請求額は、419.00ドルでしたが、これはネットワークに入っている医療機関からの請求だったので、実際にこの医療機関が受け取る額は100.09ドルにディスカウントされていました。免責額に達していなくても保険によって、300ドルも請求額が割引されていることになるわけです。免責額に達していれば、プランごとに決まった割合(70%や80%など)を保険会社が負担し、残りを加入者が支払います。

もしも、この医療機関が、ネットワークに入っていない場合、加入者の負担は大きくなります。どの程度大きくなるかは、プラン次第ですが、全く保険による割引なしで加入者の全額負担になったりもします。また、保険会社が何割か支払う場合でもネットワークに入っていない医療機関からの請求額は免責額が高かったり、保険会社の負担が少なかったりもします。

大手の保険に入っていればある程度大きな医療機関ならばほとんどの所がネットワークに入っているので実質的には問題ないことが多いですが、全ての医師、医療機関がネットワークに入っているとは限らないので、緊急の場合以外の受診では事前に確認しておいた方が無難です。